数据词典
介绍
本节介绍了在计算护理敏感照护绩效测量指标的类别分配和测量时所需的数据元素。其中包括需要定义和格式化数据元素的信息，以及每个数据元素的允许值。这一信息可以帮助处理数据元素用于全国质量测量指标。
所有使用医院必须依照本节提供的格式，使用护理敏感照护绩效测量指标收集并利用数据元素。这将确保数据的标准化，并可在不同医院进行对比。
一些通用数据元素由医院控制，会提交属于选定初始患者群体中每个患者的数据。
对于每个照护期，这些属于元素被视为“通用”数据元素。
这些数据元素包括：
·入院日期
·出生日期
·医院患者标识符
·性别
以下数据元素对于所有患者而言均为通用数据元素，需要在出院时进行报告：
·入院来源
·出院日期
·出院状态
·ICD-9-CM其他诊断代码
·ICD-9-CM其他手术代码
·ICD-9-CM其他手术日期
·ICD-9-CM主要诊断代码
·ICD-9-CM主要手术代码
·ICD-9-CM主要手术日期
·付款来源
·入院或看病原因
以下数据元素对于所有患者而言均为通用数据元素，需要在事件发生时进行报告：
·事件日期
·事件标识符
·事件类型
照护期
照护期指特定时间范围内接受的医疗保健服务，通常指住院期间（例如，从入院日期到出院日期）。
在进行联合委员会报告时，如果患者从一个急性照护医院转移到另外一个急性照护医院，而且这两个医院在同一个医疗保健系统内，并具有相同的联合委员会医疗保健组织标识符（HCO ID），将作为一个照护期。
数据完整性
编辑‘日期’和‘时间’数据元素
在‘日期’和‘时间’数据元素之间进行简单的编辑有助于确保数据完整性。
·必须按照以下格式记录日期月-日-年。
例子：
2006年7月4日将记录为07-04-2006
·必须按照军用时间格式记录时间
例子：
下午3:00将记录为15:00
注意
00:00 = 午夜。在将24:00转换为00:00时，不要忘记更改日期
例子：
Midnight or 24:00 on 11-24-2006 = 00:00 on 11-25-2006
2006年11月日午夜或24:00 = 2006年11月25日00:00
·对于包含“秒”的时间，去除秒之后进行记录。
例子：
15:00:35将记录为15:00
编辑零值
一些数据元素的数值可以为0（即0.0，0000，0），因此需要采用验证机制，确保零成为数据元素的预期数值，而不是初始值。
缺失和无效数据
用于计算每个测量指标的数据元素必须由提取者进行处理。尽管只是例外，但是在一些情况下信息可能不可用（例如日期、时间、代码等）。在对数据源内的所有允许数据源进行尽职调查之后，如果提取者确定某个值没有记录（即“缺失”），或者无法确定一个数值是否记录，“提取者应当选择“UTD - 无法确定”值。数据元素“入院日期”，“出院日期”和“出生日期”必须在数据输入工具中输入真实日期，无法选择“UTD”值。对于是/否值，允许值“否”的定义中包含“UTD”。对于包含两个分类值的数据元素，以及数值数据元素（即日期、时间、实验室数值等），“UTD”选项包含在允许值中，而且与“未记录”属于相同的分类。包含无效和/或缺失数据的文件将会被拒绝。
解释数据元素定义和允许值
我们已经尽一切努力对护理敏感照护绩效测量指标数据元素和允许值进行全面的定义，无需进一步进行解释。如果在查看通用提取指南和数据元素定义（包括提取说明和指南）之后，提取者依然分配允许值，请参考资源部分附录C中包含的额外联系信息。
解释数据词典属于
集合中的测量指标包含在三种框架类型中：
·以患者为中心的结果测量指标；
·以护士为中心的干预测量指标；和
·以系统为中心的测量指标。
不同类型的数据类型和来源会有很大的差别。不过，无论测量指标属于何种类型，所有数据元素均通过统一格式进行呈现，并尽可能地在集合内实现标准化。因此，在各个医疗保健组织内持续应用这些数据元素规范，将建立护理敏感测量指标计划的全国标准化基础。
这有助于将测量指标集合用于不同组织的外部比较。
数据元素词典术语
数据元素名称：代表数据元素的名称的短句。
收集用于：确定使用这一数据元素的测量指标，或者规定数据元素用于数据传输。
定义：详细介绍数据元素。
建议的数据收集问题：指数据提取工具中的数据元素问题。
格式：长度 = 数据元素允许的字符或数字数量
类型 = 数据元素中包含的信息类型（即数字，字母数字，日期，小数，或时间）
出现次数 = 在护理期内数据元素出现的次数


允许值：数据元素可接受值列表
提取说明：帮助提取者为数据元素选择适当的值
建议的数据来源：获取数据的来源文件，例如行政记录或病历。一些数据元素也列出了排除的数据来源，禁止使用这些来源收集信息。
提取指南：帮助提取者决定如何回答数据元素
注意：元素特定说明和指南的优先级要高于通用提取指南。
通用提取指南
通用提取指南用于帮助提取者决定如何回答问题。提取者应当首先参考每个数据元素的特定说明和指南。这些说明的重要性要高于以下的通用提取指南。数据元素的所有允许值均已列出，而且通常会包含说明和指南，为数据元素的提取提供必要的指导。在输入或选择最适当的答案时，需要利用说明和指南中包含的信息。
病历文件
提取的目的是仅使用住院病历（出院时提供）中包含的文件，以及提取时提供的文件。有时候，出院后会提供补遗或出院后添加信息。这些补遗或添加信息只要是在出院后的30天内提供的，便可以用于提取用途（除非数据元素中另行说明）。不应为了通过测量指标，而在提取时添加文件。
重要说明：对于日期/时间在出院之后的文件，其中一些数据元素的提取受到限制，这些例外情况在数据词典相应数据元素页面进行公布。数据特定说明和指南的优先级要高于通用提取指南。
病例中的所有文件必须合法，标记时间，日期并进行认证。在从病例中提取数据时，如果一份手写文件的字迹无法识别，应当查看其它文件获得答案。如果没有其他文件可以验证手写文件，提取者才能回答无法从病理文件中进行确定（除非数据元素中另行规定）。认证可以包括手写签名，姓名缩写，电脑钥匙或其他代码。
数据元素信息应当从当前病历中提取，时间范围为入院到出院，或者提取事件测量指标的报告期。如果之前病例中（例如失败的单一疗法）的信息也包含在当前病例中，这些信息也可以用于信息提取。例如，如果患者之前三次或更多次数的单一疗法试验失败，并且这一信息包含在当前用于提取信息的表格中（例如持续照护计划中的笔记），则应当使用这一信息。用于提取的历史信息应当为住院期间（提供照护）病例中包含的信息。
必须按照病历的原始记录进行提取（提取原始值）。如果记录的值明显错误（不是有效的格式/范围，或者在数据元素的参数之外），并且没有其他文件可以提供正确的信息，提取者应当选择“UTD”。例子：
·患者实施日期为02-12-20XX，但是文件显示的事件日期为03-12-20XX。病例中其他文件证明死亡日期时准确的。由于时间日期晚于出院日期（死亡），在护理参数之外，因此提取者应当选择“UTD”。
注意：医院应当根据政策适用缩略语。病况流程图或其他文件中包含‘说明或解释’，阐述缩略词或符号的含义（特别是设施独有缩略词或符号）。
建议的数据来源
·建议的数据来源按照字母顺序排列，而不是重要性（除非另行规定）。
·建议的数据来源用于为帮助提取者提供帮助，说明提取数据元素所需信息最有可能的位置/来源。
不过，提取者除了这些来源之外，还可以从整个病历中获取信息，除非数据元素另外规定。
·在提取过程中，如果建议数据源之外的来源中发现不同的信息，并且对于该来源的使用没有限制，那么在更准确回答问题的情况下可以考虑使用这一信息，除非另行规定。
例子：护理记录称患者曾经摔倒，而事件报告称跌倒发生在放射科。尽管放射科没有包含在建议的数据来源中，但是放射科的记录更准确的说明了跌倒位置，因此在计算特定科室跌倒次数时应当使用这一来源。
·如果提取者在进行尽职调查后发现某个值没有记录，或者无法决定用作答案的值，提取者必须选择“无法确定”作为答案。
·医院经常使用独特的名称或标题为表格和报告添加标签。
建议的数据来源通过常用标题进行列出；不过提取者可以从任意等同等同来源提取信息。
例子：如果“护理入院评估”别列为建议来源，那么其他可用来源包括“护士初始评估”或“护理数据库”。注意：
元素特定说明和指南的优先级要高于通用提取指南。
包含/排除
·包含列表为“可接受的术语”，应当作为阳性结果（例如“是”）进行提取。
·包含列表仅限于病历文件中经常使用的术语。
包含列表不应当视为包含所有的术语，除非数据列表中另行规定。
·排除列表为“不可接受的术语“，应当作为阴性结果（例如“否”）进行提取。
·排除列表仅限于提取者通常不确定是否将其作为阳性结果进行提取的项目，例如“约束”仅涉及医疗、牙科、诊断或外科手术（有时被称为治疗约束），不应当作为用于发生率研究的约束。
排除列表不应当视为包含所有的术语，除非数据列表中另行规定。
·当包含项和排除项均记录在病例中时，包含项的重要性要超过排除项，应当作为阳性结果（例如回答“是”）进行提取，出身在另行规定。


医师/进阶护理师/医师辅助文件
·不同州和临床专业对于进阶护理师（APN，APRN）的称呼可能不同。一些代表进阶护理师的常用名称包括：
·执业护士（NP）
·注册麻醉护师（CRNA）
·临床护理专家（CNS）
·认证助产士（CNM）
·当一位医师/进阶护理师/医师助理（医师/APN/PA）签署表格或报告（例如包含验伤和护理信息的ED表格，而且医师/APN/PA在表格上签字），表格或报告上的信息应当被视为医师/APN/PA文件。
·病历任何文件上盖有橡皮图章的医师/进阶护理师/医师助手（医师/APN/PA）签字均不得到认可。
手写，电子签名，原始手写或电子签名的副本得到认可。
·住院或实习医师记录应当被视为医师文件。医学生记录应当由医师共同签字。
药剂师文件
药剂师名称可能不同。代表药剂师的一些常用名称包括：
·药学博士（Pharm.D.或D.Ph.）
·注册药剂师（R.Ph.）
药物：
当使用病历来源（例如用药记录）时，通常可以明确看出一种药物是否用于患者，但是其他来源文件包含的信息可能更加模糊，这些文件包括医嘱单，ED记录和救护车记录。在选择来源时，应当依照以下标准：
o 电子健康记录仅接受反应真实用药的文件。
o 如果医嘱单中的一种药物经过签名并带有日期，不要假设患者服用了这种药物。文件必须注明患者真正服用了药物。
o 对于ED或救护车记录，不需要文件证明患者服用药物。
·例子：
如果ED或救护车记录中显示“ASA 325毫克，13:00），但是没有其他文件证明给予药物，这也属于可以提取的文件。
诊断/实验室测试
在使用诊断测试报告，实验室报告，或病程记录（医师可能记录测试结果）等病历来源时，通常可以确定诊断或实验室测试是否完成，但是使用其他来源的文件可以无法确定，例如医嘱单和ED记录。在选择来源时，应当依照以下标准：
·如果医嘱单中的一项测试经过签名并带有日期，不要假设测试已经完成。文件必须显示测试真正完成（例如带有“完成”字样）。
o 对于ED记录，不需要文件证明测试真正完成。例如，如果ED记录显示“血脂普查”，并有签名和/或时间，提取者应当认为完成了该测试。

 
按照测量指标列表排列的数据元素
NSC 1 严重并发症手术住院患者死亡
入院日期
入院类型
出生日期
诊断相关群体
出院日期
出院状态
医院患者标识符
ICD-9-CM其他诊断代码
ICD-9-CM其他手术代码
ICD-9-CM其他手术日期
ICD-9-CM主要诊断代码
ICD-9-CM主要手术代码
ICD-9-CM主要手术日期
主要诊断类别（MDC）
付款来源
入院或看病原因
性别
NSC-2 压力性溃疡发生率（院内获得）
入院日期
出生日期
医院患者标识符
观察到的压力性溃疡 - 院内获得
观察到的压力性溃疡 - 类别/阶段
观察到的压力性溃疡
性别
科室类型
NSC-3约束发生率（背心和四肢)
入院日期
出生日期
医院患者标识符
身体约束
发生率研究日期
性别
约束类型
科室类型
NSC-4 患者跌倒
入院日期
出生日期
事件日期
事件标识符
事件类型
医院患者标识符
月
患者跌倒次数
患者天
性别
科室类型
年
NSC-5 跌倒受伤
入院日期
出生日期
事件日期
事件标识符
事件类型
跌落伤程度
医院患者标识符
月
患者天
性别
科室类型
年
NSC-6 导管相关尿路感染
入院日期
出生日期
事件日期
设备
事件标识符
事件类型
医院患者标识符
留置导尿管天数
位置
归属位置
月
性别
特定事件类型
年
NSC-7 中心导管相关血流感染
入院日期
出生重量
出生日期
中心导管天数 – ICU
中心导管天数 – NICU
事件日期
设备
事件标识符
事件类型
医院患者标识符
位置
归属位置
月
性别
特定事件类型
脐导管
年
NSC-8 呼吸机相关肺炎
入院日期
出生重量
出生日期
事件日期
设备
事件标识符
事件类型
医院患者标识符
位置
归属位置
月
性别
特定事件类型
呼吸机天数
年
NSC-9 技能组合
注册实习护士/注册职业护士小时[合同/代理]
注册实习护士/注册职业护士小时[员工]
月
注册护士小时[合同/代理]
注册护士小时[员工]
科室类型
非执业辅助人员小时[合同/代理]
非执业辅助人员小时[员工]
年
NSC-10 每个患者日护理时间
注册实习护士/注册职业护士小时[合同/代理]
注册实习护士/注册职业护士小时[员工]
月
患者天
注册护士小时[合同/代理]
注册护士小时[员工]
科室类型
非执业辅助人员小时[合同/代理]
非执业辅助人员小时[员工]
年
NSC-11 自愿离职
雇用APN
雇用LPN/LVN
雇用RN
雇用UAP
月
离职原因
离职进阶护理师
离职注册实习护士/注册职业护士
离职非执业辅助人员
离职注册护士
科室类型
年
NSC-12 工作环境量表 – 护理工作指标
回答数量
PES-NWI 充分支持服务
PES-NWI行政管理人员听取和回应
PES-NWI 晋升机会
PES-NWI 职业发展
PES-NWI 首席护士长权威
PES-NWI 首席护士长能见度
PES-NWI 协作
PES-NWI 继续教育
PES-NWI 患者分配连续性
PES-NWI 足够的护士提供优质照护
PES-NWI 足够人员
PES-NWI 高级护理标准
PES-NWI 护士和医师关系
PES-NWI 护士和意识团队合作
PES-NWI 护士管理者和领导者
PES-NWI 护士管理者后备人员
PES-NWI 护士足以胜任
PES-NWI 护理管理者咨询
PES-NWI 护理照护模式
PES-NWI 护理委员会
PES-NWI 护理诊断
PES-NWI 参与政策决定
PES-NWI 患者照护计划
PES-NWI 护理理念
PES-NWI 临床指导医生计划
PES-NWI 质量保证计划
PES-NWI 认可
PES-NWI 护理人员医院治理
PES-NWI 监督人员学习经验
PES-NWI 支持性监督人员
PES-NWI 讨论患者问题事件
调查日期
调查发布日期
调查护士总数
调查总次数
科室类型

 
字母顺序数据词典
通用提取指南中揭示了不同部分的数据元素定义，并对病历提取中的常见问题提供指导。对数据词典特定数据元素的指导，其重要性要高于通用提取指南。

元素名称	收集用于：
入院日期	NSC 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
入院类型	NSC 1
出生重量	NSC 7.2, 7.3, 8.2
出生日期	NSC 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
中心导管天数 – ICU	NSC 7.1
中心导管天数 – NICU	NSC 7.2
事件日期	NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
设备	NSC 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
诊断相关群体	NSC 1
出院日期	NSC 1
出院状态	NSC 1
雇用APN	NSC 11.1
雇用LPN/LVN	NSC 11.2
雇用RN	NSC 11.1
雇用UAP	NSC 11.3
事件标识符	NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
事件类型	NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
跌落伤程度	NSC 5
医院患者标识符	NSC 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
ICD-9-CM其他诊断代码	NSC 1
ICD-9-CM其他手术代码	NSC 1
ICD-9-CM其他手术日期	NSC 1
ICD-9-CM主要诊断代码	NSC 1
ICD-9-CM主要手术代码	NSC 1
ICD-9-CM主要手术日期	NSC 1
留置导尿管天数	NSC 6
位置	NSC 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
归属位置	NSC 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
注册实习护士/注册职业护士小时[合同/代理]	NSC 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.2
注册实习护士/注册职业护士小时[员工]	NSC 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.2
主要诊断类别（MDC）	NSC 1
月	NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2, 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.1, 10.2, 11.1, 11.2, 11.3
患者跌倒次数	NSC 4
回答数量	NSC 12
观察到的压力性溃疡 - 院内获得	NSC 2
观察到的压力性溃疡 - 类别/阶段	NSC 2
观察到的压力性溃疡	NSC 2
患者天	NSC 4, 5, 10.1, 10.2
付款来源	NSC 1
PES-NWI 充分支持服务	NSC 12
PES-NWI行政管理人员听取和回应	NSC 12
PES-NWI 晋升机会	NSC 12
PES-NWI 职业发展	NSC 12
PES-NWI 首席护士长权威	NSC 12
PES-NWI 首席护士长能见度	NSC 12
PES-NWI 协作	NSC 12
PES-NWI 继续教育	NSC 12
PES-NWI 患者分配连续性	NSC 12
PES-NWI 足够的护士提供优质照护	NSC 12
PES-NWI 足够人员	NSC 12
PES-NWI 高级护理标准	NSC 12
PES-NWI 护士和医师关系	NSC 12
PES-NWI 护士和意识团队合作	NSC 12
PES-NWI 护士管理者和领导者	NSC 12
PES-NWI 护士管理者后备人员	NSC 12
PES-NWI 护士足以胜任	NSC 12
PES-NWI 护理管理者咨询	NSC 12
PES-NWI 护理照护模式	NSC 12
PES-NWI 护理委员会	NSC 12
PES-NWI 护理诊断	NSC 12
PES-NWI 参与政策决定	NSC 12
PES-NWI 患者照护计划	NSC 12
PES-NWI 护理理念	NSC 12
PES-NWI 临床指导医生计划	NSC 12
PES-NWI 质量保证计划	NSC 12
PES-NWI 认可	NSC 12
PES-NWI 护理人员医院治理	NSC 12
PES-NWI 监督人员学习经验	NSC 12
PES-NWI 支持性监督人员	NSC 12
PES-NWI 讨论患者问题事件	NSC 12
身体约束	NSC 3
入院或看病原因	NSC 1
发生率研究日期	NSC 2, 3
离职原因	NSC 11.1, 11.2, 11.3
注册护士小时[合同/代理]	NSC 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.1, 10.2
注册护士小时[员工]	NSC 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.1, 10.2
离职进阶护理师	NSC 11.1
离职注册实习护士/注册职业护士	NSC 11.2
离职非执业辅助人员	NSC 11.3
离职注册护士	NSC 11.1
性别	NSC 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
特定事件类型	NSC 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
调查日期	NSC 12
调查发布日期	NSC 12
调查护士总数	NSC 12
调查总次数	NSC 12
约束类型	NSC 3
科室类型	NSC 2, 3, 4, 5, 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.1, 10.2, 11.1, 11.2, 11.3, 12
非执业辅助人员小时[合同/代理]	NSC 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.2
非执业辅助人员小时[员工]	NSC 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.2
脐导管	NSC 7.3
呼吸机天数	NSC 8.1, 8.2
年	NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2, 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.1, 10.2, 11.1, 11.2, 11.3

数据元素名称：入院日期
收集用于：NSC 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2
定义：急性患者照护的时间（年月日）。
建议的数据收集问题：患者获得急性患者照护的日期？
格式：
长度：10 – MM-DD-YYYY（包括破折号）
类型：发生日期：1
允许值：MM =
月（01-12）DD =
天（01-31）YYYY =
年（2001 – 今年）
提取说明：·这一数据元素的作用是确定患者接受急性患者照护的真实日期。由于这一数据元素对于确定所有测量指标群体而言非常重要，因此提取者不应假设声明的入院日期信息是正确的。如果提取者通过检查病历发现日期错误，她/他应该在修改和重写下载值后进行提取。
·在书面医嘱生效之后，医院的患者将被视为住院患者。（参考医疗保险索赔处理第三章40.2.2节）
·对于先接受观察，之后获得急性患者照护的患者，提取的日期应当为获得急性患者照护并由签署医嘱的日期。提取的日期不应为患者接受观察的日期。
对于需要进行手术的患者，如果入院医嘱上注明写医嘱的日期，并且在手术日期当天生效，那么手术日期为入院日期。如果病历显示入院医嘱协作日期早于患者的真实入院日期，而且在没有参考文件显示手术日期，那么写医嘱的日期为入院日期。
建议的数据来源：
这些来源的优先顺序
·医嘱
·病历首页
·UB-04，字段位置：12

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